Аннотация:

Актуальность: ежегодно в мире регистрируется около 200 тыс. новых случаев раком почки (РП) и умирают более 100 тыс. пациентов. Ежегодно по г. Шымкент выявляется 35-45 новых случаев рака почки, из них 12-15% больных с наличием метастатических поражений других органов и диссеминацией процесса.

Цель: улучшить результаты лечения больных распространенным раком почки.

Материал и методы: С 2008 по 2020 гг. мы имеем опыт лечения 31 больных с распространенным раком почек, которым мы рутинно применяем эмболизацию опухоли почки с последующей биопсией опухоли почки под контролем УЗИ. Далее по показаниям проводилась паллиативная нефрэктомия и таргетная терапия. Возраст пациентов был 35-79 лет. Мужчин - 18, женщин - 13. У 22 больных был рак правой почки, у 8 рак левой почки, двухсторонний рак почек у 1. У 15 больных имелись скелетные метастазы, у 7 метастазы в легких, у 9 диссеминированный процесс. Всем больным первым этапом произведена эмболизация опухоли почки, у 4-х применена селективная эмболизация опухоли единственно функционирующей почки. Вторым этапом 5 больным удалось произвести нефрэктомию. Далее больные получали таргетную терапию Сунитиниб 50мг/сутки, Пазопаниб 400мг/сутки, или Сорафениб 800мг/сутки. Пациентам со скелетными метастазами в позвоночник с болевым синдромом проводилась паллиативная лучевая терапия СОД 25 Грей.

Результаты: после эмболизации у 13 пациентов был отмечен постэмболизационный синдром, который купировался в течение 3-х суток. У больных после нефрэктомии послеоперационных осложнений не наблюдалось, пациенты были выписаны из стационара на 14-15 сутки. У больных получавших таргетную терапию были отмечены сыпь 1-2 степени (n=4), диарея (n=3) и стоматит 1-й степени (n=5), которые купировались коррекцией дозы таргетных препаратов и применением коротких курсов кортикостероидов.

При оценке общей выживаемости 6 больных с метастазами в кости скелета прожили сроки от 12 до 18 месяцев. Среди них контроль над заболеванием продолжительностью 12-13 мес. был достигнут у 4 больных. 15 больных получивших эмболизацию почечной артерии, нефрэктомию и таргетную терапию находились под наблюдением от 12 мес. до 4,5 лет (54 мес.). У 7 больных через 6 мес. была отмечена частичная регрессия, у 2 больных значительная регрессия метастазов в легкие, время без прогрессирования заболевания составила 18 мес. Пациенты этой группы прожили от 20 до 54 мес. Средняя продолжительность жизни пациентов получавших таргетную терапию в сочетании с эмболизацией почечной артерии составила 2 года (24 мес.).

Только 1 пациентка с двухсторонним поражением почек находиться под динамическим наблюдением до настоящего времени (продолжительность жизни составила 12 лет).

Выводы: при IV стадии РП с отдаленными метастазами, возможно использование эмболизации почечной артерии, особенно у больных категории T4N0M0. При двустороннем поражении или опухоли единственно функционирующей почки возможно использование суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии. Сочетанное применение эмболизации почечной артерии и последующей таргетной терапии при РП дают новые возможности комбинированного лечения РП IV стадии.

Аннотация:

Несмотря на успехи, достигнутые в лекарственной терапии почечно-клеточного рака, рак почки, по-прежнему остается «хирургической» болезнью. Радикальная хирургическая операция представляет собой единственную возможность излечения при этой патологии. При технической невозможности проведения резекции почки in situ предпочтительнее использование последнего варианта лечения, поскольку это позволяет избежать хронического гемодиализа, необходимости осуществления трансплантации почки и улучшить качество жизни. Центральное и внутрипаренхиматозное расположение опухолей не позволяет выполнить органосохраняющую операцию в связи с необходимостью резекции сегментарных сосудов, чашек и лоханки почки, что удлиняет время тепловой ишемии. Проведение экстракорпоральной резекции почки в условиях химио-холодовой ишемии позволяет расширить показания к органосохраняющему лечению больных с локализованным раком почки.

Цель исследования: оценить возможности ультразвукового мониторинга при экстракорпоральной резекции почки с ортотопической нефропексией и реплантацией почечных сосудов на всех этапах хирургического лечения.

Материалы и методы: в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за период с марта 2012 по настоящее время на стационарном лечении находились 47 больных (74% мужчин, 26% женщин) с гистологически подтвержденным диагнозом рак почки. Всем больным выполнена экстракорпоральная резекция почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов. Ультразвуковое исследование (в В-режиме, режимах цветового допплеровского картирования, энергии отраженного допплеровского сигнала и импульсной допплерографии) выполняли всем пациентам на до-, интра- и послеоперационном этапах.

Результаты: анализ полученных в ходе хирургического лечения больных данных об УЗ-исследовании на его этапах позволил выработать алгоритм обследования пациентов на этапах экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов, учитывающий технические особенности выполнения оперативного вмешательства.

Выводы: экстракорпоральная резекция почки с ортотопической нефропексией и реплантацией почечных сосудов требует постоянного динамического контроля за функциональным состоянием почечного кровотока. Ультразвуковая допплерография, выполненная по разработанной методике, является высокоинформативным методом в качественной и количественной оценке внутрипочечного кровотока. Ультразвуковой мониторинг позволяет определить функциональное состояние почек на дооперационном этапе, интраоперационно оценить состояние сосудистых анастомозов и проконтролировать изменения почек и зоны резекции в послеоперационном периоде. 

Список литературы

1.      Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003; 717 с.

2.      Суконко О.Г., Ткачев Л.П., Красный С.А., Ролевич А.И., Поляков С.Л., Полуянчик А.В. Экстракорпоральная резекция почки с аутотрансплантацией у больного раком подковообразной почки (клинический случай). Онкоурология. 2010; 4: 83-87.

3.      Calne R.Y Tumour in a single kidney: nephrectomy, excision, and autotransplantation. Lancet 1971; 2: 761-762.

4.      Gittes R.F., McCullough D.L. Bench surgery for tumor in a solitary kidney. J Urol 1975; 113: 12-15.

5.      Теплов А.А., Грицкевич А.А., Пьяникин С.С. Метод экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов при почечно-клеточном раке. Экспериментальная и клиническая урология. 2015; 52-62.

6.      Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Г.И. Кунцевич. - Минск: Кавалер Паблишерс, 1999; 256 с.

7.      Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время, 2003; 322 с.

8.      Квятковский Е.А., Квятковская Т.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. - Днепропетровск: Новая идеология, 2005; 318 с.

9.      Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов: национальное руководство. Гл. ред. тома Л.С. Коков - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 688 с.

10.    Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. Под ред. Митькова В.В. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005;720 с.

11.    Hirai Т., Ohishi H., Yamada R., Imai Y, Hirohashi S., Hirohashi R., Honda N., Uchida H. Usefulness of color Doppler imaging in differential diagnosis of multilocular cystic lesions of the kidney. J. Ultrasound Med. E. 1995; 14(10): 771-776.

12.    Крайник Н.А. Ультразвуковая диагностика сосудистых осложнений почечных аллотрансплантатов в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Дисс. ... канд. мед. наук, - Москва, 2016; 127 с.